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Chemioterapia neoadiuvante con FOLFIRINOX e chemioradioterapia preoperatoria per pazienti con tumore rettale localmente avanzato: studio UNICANCER-PRODIGE 23

Il trattamento del tumore del retto localmente avanzato con chemioradioterapia, chirurgia e chemioterapia adiuvante controlla la malattia locale, ma le metastasi a distanza rimangono comuni.
Si è valutato se la somministrazione della chemioterapia neoadiuvante prima della chemioradioterapia preoperatoria possa ridurre il rischio di recidive a distanza.

È stato condotto uno studio di fase 3, in aperto, multicentrico, randomizzato in 35 ospedali in Francia.
I pazienti eleggibili erano adulti di età compresa tra 18 e 75 anni con adenocarcinoma rettale di nuova diagnosi, testato con biopsia, stadiato cT3 o cT4 M0, con un performance status WHO di 0-1.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo chemioterapia neoadiuvante o al gruppo standard di cura, stratificando per centro, estensione extramurale del tumore nel grasso perirettale secondo la risonanza magnetica, posizione del tumore e stadio.

Il gruppo chemioterapia neoadiuvante ha ricevuto chemioterapia neoadiuvante con FOLFIRINOX ( Oxaliplatino 85 mg/m2, Irinotecan 180 mg/m2, Leucovorina 400 mg/m2 e Fluorouracile 2.400 mg/m2 per via endovenosa ogni 14 giorni per 6 cicli ), chemioradioterapia ( 50 Gy per 5 settimane e 800 mg/m2 in concomitanza con Capecitabina orale due volte al giorno per 5 giorni alla settimana ), escissione mesorettale totale e chemioterapia adiuvante ( 3 mesi di FOLFOX6 modificato con Oxaliplatino endovenoso 85 mg/m2 e Leucovorina 400 mg/m2, seguito da bolo endovenoso di Fluorouracile 400 mg/m2 e quindi infusione continua alla dose di 2.400 mg/m2 in 46 ore ogni 14 giorni per 6 cicli oppure Capecitabina 1.250 mg/m2 per via orale due volte al giorno nei giorni 1-14 ogni 21 giorni ).

Il gruppo standard di cura ha ricevuto chemioradioterapia, escissione totale del mesoretto e chemioterapia adiuvante per 6 mesi.

L'endpoint primario era la sopravvivenza libera da malattia valutata nella popolazione intention-to-treat ( ITT ) a 3 anni.
Sono state effettuate analisi di sicurezza sui pazienti trattati.

Tra il 2012 e il 2017, 461 pazienti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo chemioterapia neoadiuvante ( n=231 ) o al gruppo standard di cura ( n=230 ).

A un follow-up mediano di 46.5 mesi, i tassi di sopravvivenza libera da malattia a 3 anni sono stati del 76% nel gruppo chemioterapia neoadiuvante e del 69% nel gruppo standard di cura ( hazard ratio stratificato, 0.69; P=0.034 ).

Durante la chemioterapia neoadiuvante, gli eventi avversi di grado 3-4 più comuni sono stati: neutropenia ( 38 su 225 pazienti, 17% ) e diarrea ( 25 su 226, 11% ).

Durante la chemioradioterapia, l'evento avverso di grado 3-4 più comune è stata la linfopenia ( 59 su 212 pazienti, 28%, nel gruppo chemioterapia neoadiuvante vs 67 su 226, 30%, nel gruppo standard di cura ).

Durante la chemioterapia adiuvante, gli eventi avversi di grado 3-4 più comuni sono stati linfopenia (18 su 161, 11%, nel gruppo chemioterapia neoadiuvante vs 42 su 155, 27%, nel gruppo standard of care ), neutropenia ( 9 su 161, 6%, vs 28 su 155, 18% ) e neuropatia sensoriale periferica ( 19 su 162, 12%, vs 32 su 155, 21% ).

Eventi avversi gravi si sono verificati in 63 su 231 partecipanti ( 27% ) al gruppo chemioterapia neoadiuvante e in 50 su 230 pazienti ( 22% ) nel gruppo standard di cura ( P=0.167 ), durante l'intero periodo di trattamento.

Durante la terapia adiuvante, si sono verificati eventi avversi gravi in 18 dei 163 partecipanti ( 11% ) al gruppo chemioterapia neoadiuvante e in 36 dei 158 pazienti ( 23% ) nel gruppo standard di cura ( P=0.0049 ).

I decessi correlati al trattamento si sono verificati in 1 su 226 pazienti ( inferiore a 1% ) nel gruppo chemioterapia neoadiuvante ( morte improvvisa ) e in 2 su 227 pazienti ( 1% ) nel gruppo standard di cura ( una morte improvvisa e un infarto miocardico ).

L'intensificazione della chemioterapia con FOLFIRINOX prima della chemioradioterapia preoperatoria ha migliorato significativamente gli esiti rispetto alla chemioradioterapia preoperatoria nei pazienti con tumore del retto cT3 o cT4 M0.

La sopravvivenza libera da malattia significativamente migliorata nel gruppo chemioterapia neoadiuvante e la ridotta neurotossicità hanno indicato che l'approccio perioperatorio è più efficiente e meglio tollerato rispetto alla chemioterapia adiuvante. Pertanto, i risultati di PRODIGE 23 potrebbero cambiare la pratica clinica. ( Xagena2021 )

Conroy T et al, Lancet Oncology 2021; 22: 702-715

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